《委托銀行代發(fā)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用與退費(fèi)申請(qǐng)表》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《委托銀行代發(fā)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用與退費(fèi)申請(qǐng)表（1頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、附件十四委委托托銀銀行行代代發(fā)發(fā)手手工工報(bào)報(bào)銷銷醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用與與退退費(fèi)費(fèi)申申請(qǐng)請(qǐng)表表單位名稱社保登記證編碼姓名公民身份號(hào)碼性別戶口所在街道名稱聯(lián)系電話居住地地址郵政編碼支支付付對(duì)對(duì)象象 選選擇擇了了具具體體的的“繳繳費(fèi)費(fèi)對(duì)對(duì)象象”后后,請(qǐng)請(qǐng)?jiān)谠谙嘞鄳?yīng)應(yīng)的的欄欄目目?jī)?nèi)內(nèi)填填寫(xiě)寫(xiě)相相關(guān)關(guān)內(nèi)內(nèi)容容支支付付參參保保人人 返還報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的銀行選擇以下其中一家,請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?并如實(shí)填寫(xiě)銀行卡號(hào)(帳號(hào))1.北京銀行京卡(借記卡)銀行卡號(hào):2.北京郵政儲(chǔ)蓄銀行郵政儲(chǔ)蓄存折 郵政儲(chǔ)蓄帳號(hào):3.交通銀行北京分行太平洋卡(借記卡)銀行卡號(hào):4.以現(xiàn)金形式給付 (僅限于街道社保所采取現(xiàn)金形式繳費(fèi)的人員)支支付付參

2、參保保人人親親屬屬參保人親屬姓名參保人親屬性別與參保人關(guān)系參保人親屬公民身份證號(hào)碼參保人親屬聯(lián)系電話 返還報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)或退還已繳費(fèi)用的銀行選擇以下其中一家,請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?并如實(shí)填寫(xiě)銀行卡號(hào)(帳號(hào))1.北京銀行京卡(借記卡)銀行卡號(hào):2.北京郵政儲(chǔ)蓄銀行郵政儲(chǔ)蓄存折 郵政儲(chǔ)蓄帳號(hào):3.交通銀行北京分行太平洋卡(借記卡)銀行卡號(hào):4.以現(xiàn)金形式給付 (僅限于街道社保所采取現(xiàn)金形式繳費(fèi)的人員)備注:“與參保人關(guān)系”一欄請(qǐng)選擇以下其中一項(xiàng):夫妻、父子、母子、祖孫、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他 參參 保保 人人 簽簽 字字 :社社 保保 經(jīng)經(jīng) 辦辦 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 經(jīng)經(jīng) 辦辦 人人(簽簽字字):):參參 保保 人人 親親 屬屬 簽簽 字字 :年年 月月 日日